BCG绘中国社会办医前景图:近4000家公立医院要转制

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在大家都晒18岁照片的欢乐气氛中,我们迎来了2018年。中国新时代的新医改,正在影响整个行业,特别是排山倒海的互联网医疗参与其中,加速了医疗行业的洗牌过程。一些陈旧的医疗服务模式将被淘汰,一些以患者为中心的创新医疗服务模式正在崛起。市场已经被唤醒,一些人却仍在梦中。未来十年,中国医疗行业将会呈现爆发式增长,颠覆性创新是我们唯一的出路,机会大于挑战。在2018年第一周,我思考了下面的问题,抛砖引玉,供大家参考。

不同种类、不同级别民营医院在数量上的悬殊指向一个结论——当下社会办医仍以规模小、技术能力不高的机构为主。随着政策向好、资金涌入、医生集团兴起,社会办医的角逐将更为激烈,怎样差异化发展才能生存?生存下来的医院又如何致胜?

一、雾里看花的中国医疗

过去两年间,“中国民营医院数量超过公立医院”这一事实,被视为社会办医的重要转折被反复提及。但鲜有人能准确说出民营医疗机构类别、级别的分布状况。

越来越多的人,包括一些老道的投资人,看今天中国的医疗行业,都犹如雾里看花。起于1985年的医改,东改改,西改改,一直在“摸着石头过河”。2009年启动“一个目标,四梁八柱”的新医改,确立“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”总体目标。国家财政医疗卫生支出巨大,由2009年17541亿达到2016年的65712亿元,增长3.7倍。在全国卫生与健康大会上,习近平认为医改已进入深水区,需要全面突破。随着《“健康中国2030”规划纲要》发布,健康成为国家战略。中国新医改的巨大投入以及坚定不移的改革,如同复杂理论中的“蝴蝶效应”,掀的滔天巨浪,冲击着医疗行业,影响到了行业内几乎所有机构与人。我国医疗行业,正在发生天翻地覆的变化,洗牌已经开始,行业将推倒重建,新秩序正在形成。从全球的角度来看,中国医疗行业的变革将是最彻底的。

波士顿咨询(The Boston Consulting
Group,下称BCG)最新的研究报告显示,2016年,中国三级民营医院总数为130家,而未定级医院总数为8100家。从机构类别来看,2016年,中国门诊诊所数量约为187300家,而包括骨科、心血管、肿瘤、血液病、胸科在内的复杂专科医药,共计700家。

美国“奥巴马医改计划”,被继任者新总统特朗普叫停。以市场机制为代表的美国医改,是美国社会两党的意识形态和特殊利益集团之间的博弈。奥巴马所在的民主党倾向于“大政府”,需要创建一个由联邦政府监管的医疗保险市场;而共和党则倾向于“小政府”,主要依赖市场机制去完善医保体系。美国的医疗市场也主要由私立机构提供服务,美国的商业健康保险占到60%,美国的医疗支出已经占到GDP的17%以上,医疗保健产业以及成为美国最大的产业。在市场机制推动下,美国拥有全球最好的商业健康保险体系、私立医院、医疗技术以及新药发明。其实,无论美国进行怎样的医改,美国的基本医疗框架是稳定的,且受到美国的基本法律保护。

不同种类、级别民营医院在数量上的悬殊指向一个结论——当下社会办医仍以规模小、技术能力不高的机构为主。

以全民医保为代表的英国“国民健康服务体系”,政府每年拨款达到1100多亿英镑,是60年前首次拨款90亿英镑的12倍多。目前NHS共拥有2700所医院,37000多名医务人员,415700名护理与接生人员和约50万张病床。此外,还有27000名私人开业医生、949名眼科医生和约15500名牙科医生与卫生管理当局订有合同,为国民保健系统服务。英国医改的核心,就是对医疗服务的付费者进行改革,在成熟的市场体系中,政府通过改善其治理结构,提高其管理服务水平,最终促进医疗服务提供者之间的竞争,控制医疗费用上涨。

社会办医的业务情况与其机构能力相对应。据BCG统计,2016年,中国民营医院与公立医院床位数占比分别为22%和78%,后者高出前者约3.5倍;而在民营医院住院患者与公立医院住院患者占比分别为16%和84%,后者为前者的5.25倍。

与我国医改不同的是,无论是以市场为代表的美国,还是全民医保的英国,其基本的医疗行业规则稳固的,得到全社会认同,并且受到法律的保护。就是说,他们不需要象我国一样,重新建立“四梁八柱”的新规则,他们进行的改革仅仅是改良罢了。我国医疗行业,行政垄断异化了医疗行业的基本规则,新医改正在拨乱反正,颠覆旧模式,将会引起医疗行业的变革。一个中国独有的、基于未来需求创新的医疗体系,将会在医改中诞生,甚至有可能超越欧美,我们拭目以待。

BCG全球合伙人兼董事经理吴淳认为,尽管社会办医仍然没有发生根本性的改变。但从体量来说,社会办医已经成为一个不可忽略的子板块。

二、公立医院正在退去光环

医院行业投资飙升,参与者更多元

在新医改之前,一些公立医院破破烂烂,甚至门庭冷落。县级医院的收入大约在3000-5000万左右,一般的市级中心医院之外的公立医院,收入大约也在1000-3000万。在2000年之后的市场化浪潮中,一些公立医院通过合作建设、承包科室、银行贷款以及其他融资方式,在发展中崛起,收入出现大幅度增长。公立医院出现大规模爆发式增长,是在2009年新医改开始之后,我国基本医疗保险覆盖人数超过13亿人,国家8年投入6.5万亿。促使公立医院开始高速增长,县级医院收入达到2-3亿,市级医院收入达到5-10亿,省级医院收入达到10-20亿。被称为“宇宙大医院”郑州大学第一附属医院发展的历史,就是中国公立医院高速发展的典型。2008年,医院营收为6.8亿。2017年,医院营收将突破100亿,营收疯狂增长14倍!十年前的2007年底,我专门赴郑州撰写了《郑州医院印象》一文,记录了当时的郑州大学第一附属医院印象:“第二次来到郑州大学第一附属医院,医院有在职职工1800多人,床位1339张,让人惊讶的是发现几乎是国内唯一的将8个挂号窗口设在门外的三甲医院,到门诊挂号厅一看,单独的挂号厅呈半园形,不大,里面也设立6个挂号窗口了,今天只开放了2个,所以,在门口外面挂号的人很多!今天的温度是零下三度,如果更低,病人挂号的挨冻的景象难以想象。”

澳门新葡3522最新网站,BCG分析显示,中国的医院行业投资稳定走高是从2013年开始。在此之前,医院行业投资并购金额最高为2.04亿美元,此后的2012年一度跌落至3900万美元。

我国公立医院一方面在疯狂增长,一方面却在疯狂负债,银行贷款是公立医院最主要融资渠道。据我们估计,一般县级公立医院负债2-3亿,市级公立医院负债3-5亿,省级公立医院负债5-10亿。2015年底,《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示,截止2014年底,全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元。国家卫生计委终于按耐不住了,2014年下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》,指出:“近年来,我国公立医院规模过快扩张,部分医院单位规模过大,存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题,提高了医疗费用的不合理增长,挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间,也不利于医院提高服务质量和管理水平。”通知明确规定,严控新增床位、建设标准、设备配置等,严禁公立医院举债建设。2015年,国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局等5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,采取了从规范医务人员诊疗行为、医院内部管控、举债及超标准建设、降低药品耗材虚高价格推进医保支付方式改革等具体措施,希望从源头上控制医疗费用增长。

2013年是社会办医政策向好的明朗年。9月,国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》,此后11月召开的第十八届三中全会上明确提出发展社会办医。随后,国家卫计委和中医药管理局发布《关于加快发展社会办医的若干意见》。

中国医疗行业,终于象全球其他国家地区一样,全面进入了控费时代。一些大型公立医院院长表示,医院陷入亏损,严重的亏损达数亿元,少的也有几千万。同样,取消药品耗材加成后,公立医院再次陷入新一轮亏损的困境。特别是加上超过3000亿以上的债务,使得公立医院的光环正在退去。公立医院已经成为医改的包袱,我们希望将疯狂增长的公立医院拉回本源,已经显得力不从心了。尽管如此,公立医院回归本源,公平公开地满足人们的基本医疗需求服务,是不可阻挡的趋势。这种看似正常的回归,引起的变革将是颠覆性的。它将无情地冲击行政垄断下公立医院的虚幻,过去那些引以为豪的光环,将会失去原来的光辉。公立医院主导市场的的角色也将改变,天马行空的权利将被关进笼子。未来,医疗保险支付方将主导医疗市场,国家医保主导公立医疗机构,商业健康保险主导私立医疗机构。

此后的5年间,关于鼓励支持社会办医的政策不断细化。2014年,医院行业投资并购金额达到7.9亿美元,增长超过3倍。2015年,这个金额进一步增长到18.43亿美元,较上一年继续增长2.3倍,较2013年,增长了近7.2倍。2016年,投资并购金额稳定在19.75亿美元。

我国的民营医院发展,同样搭上了医改的快车,在国家巨大投入的过程中,享受到了新医改政策红利。一些在关键时间点上发展起来的民营医院,凭借市场需求、政策东风迅速壮大,通过资本市场实现了上市。2012年至2016年间,共有12宗医院上市项目,综合医院有凤凰医疗、弘和仁爱、康华等,专科医院是康宁、爱尔、和美、通策、新世纪等。被称为“民营医疗机构第一股”的爱尔眼科,估值已经达到300亿。有机构预测,未来3-5年有望保持30%以上的复合增长,2020年医院将达到1000家,有望实现超过110亿收入和18亿利润。爱尔眼科董事长陈邦表示:“千亿市值不是爱尔眼科的天花板。”目前来看,爱尔眼科是市场化程度最高的一家连锁专科民营医院集团,特别是其医疗服务产品化的精确盈利模式,使得毛利率达到45%以上。借助资本的力量,爱尔眼科快速形成规模效应,获得相对垄断的行业地位,得以保持持续高速发展。在爱尔眼科等医院上市公司引领下,各路资本快速涌入医疗行业,根据普华永道对外发布《2012-2016中国境内医院并购活动回顾及展望》报告,中国境内医院交易从2013年起逐年增长,2016年,境内医院并购数量增至106宗,与2015年相比翻了一番多;交易金额达人民币161亿元,较2015年增长237%。有投资专家认为,未来,将有400-500家医疗服务企业上市公司,至于时间节点,或许会在5-10年后。

产业和PE/VC的投资向来是医院行业投资的重头。在持续增长的4年中,2015年是产业投资并购的爆发年,到2016年,PE/VC在医院行业的投资能量重现。更值得注意的是险资在2016年的强势介入。

在如火如荼资本并购潮的环境下,为什么说民营医院冬天将要来临?主要是民营医院遇到和公立医院一样的“结构性危机”,既然公立医院无解,民营医院处境将更加困难。所谓医院“结构性危机”,包括“价值机构危机”和“支付机构危机”。就是说,民营医院目前的经营模式,已经与快速变化的医疗市场不能兼容。无论是服务模式、经营模式、管理模式都将面临全面升级换代。这些悄无声息的变化,一些民营医院的投资者、经营管理者甚至感知不到。在过去成功经营经验的思维束缚下,他们难以理解“结构性危机”将猛如洪水。如果我们不实现突围,就会出现“温水煮青蛙”现象。当“魏则西事件”爆发时,我们看到因“价值结构危机”引起的莆田系医院“大地震”。据不完全统计,当年,关闭了近千家医院,十几万网络服务人员下岗。

与资金来源多元化相对应的是社会办医主体的多元,BCG项目经理严慧文认为主体主要分为四大类,分别为医疗集团、专科连锁、国际医疗机构和包括制药器械、保险和房地产等行业在内的新进者。

大部分依靠医保生存的民营医院,盈利能力开始下降。当医保控费越来越严,危机将由民营医院聚集的大城市向中小城市延伸。越大的民营医院,在医保控费环境中,盈利能力下降越厉害。在当前环境下,绝大部分民营医院,没有办法全面突破这种结构性危机,甚至无解。这也我们认为民营医院冬天来临的原因。当然,一些小规模民营医院,通过专科化创新以及延长医疗健康产业链,也许可以找到一些应激的解决方案。我们认为,民营医院实现普遍性突围的基本条件是:一是公立医院回归公益,不参与市场竞争;二、医生真正流动,非多点执业;三、商业健康保险大规模进入医疗市场。

不同参与主体在社会办医的扩张路径上也多有不同。以华润凤凰、中信、北大医药和复星这“四大”医疗集团为例,据严慧文观察,华润凤凰与复星以参与公立医院转制为主,而北大医药则主打以合作模式建立自己的医疗集团。

四、医保控费,管理式医疗来临

从所办医疗机构类别来看,综合医院的竞争者在医院行业的分量显然更重。从国际医疗机构的阵容来看,梅奥、克利夫兰、HCA、麻省总医院等,都将重点放在综合医院和医疗集团上。从新进者阵容来看,人福医药、泰康、万达、恒大等行业主导者也将目光聚焦在综合医院。

关于医疗资金盲目投入,我2008年专门撰文《中国医改思考之四:医疗资源有限,盲目投入就是浪费》,引用普华永道调查了全球27个国家700名健康领域的领导者结论认为:全球健康系统正面临成本不断上升、资源越来越少、需求日趋增长等问题,如果没有重大改变,15年内很多资源将不可持续。新医改前期,国家财政巨额拨款投入成为重头戏,在全民医保的欢呼声中,因为缺乏控费意识以及有效监管,短短几年,很多地区的医保基金就出现了严重透支的现象。人社部社会保障研究所所长金维刚透露,2013年全国就有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支,占全国城镇职工统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在城镇居民医保方面,2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支,医保资金已经不堪重负,医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测,至2017年,城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象,到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。在这样的背景下,2012年,人社部就出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,明确提出总额控制、以收定支、收支平衡、略有结余的原则,控制医疗费用过快增长。中国医改正式进入控费时代,管理式医疗来临,医疗行业变革已经开始,未来的影响或将超过我们想象。

但在中国公立医院强势“大综合”的面前,押宝综合医院真的明智吗?

其实,美国的管理式医疗,也是在医保控费的基础上发展起来的。1965年,美国实施老人和穷人医疗保险,医疗费用报销和我们一样,用了就去报销,没有控费一说,使得医疗费用疯狂上涨。至1980年,美国医疗费用上涨超过400%。于是,美国政府出台“相关疾病诊断法”,用法律的形式开始推行DRGs实施控费,DRGs第一版将疾病分类成470种,规定治疗费用以及治疗时间。医疗机构不得不:1、提升服务能力,才能吸引患者;2、提高技术能力,才能缩短住院时间;3、严格控制成本,才能获得更好收益。也是从这个时候开始,美国进入管理式医疗时代,医院全面快速进入职业化管理时代。

社会办医办综合,差异竞争“异”在哪儿?

很明显,面对2024年7353亿元的严重赤字,我国医保支付正在实施全面改革。2017年6月,国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,指出“健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。”。在此文件中,我们看到的全部都是怎样控费节流,未提及未来医保缺口的融资改革方案。一味地节流,将会扭曲医疗服务体系。实施“开源节流”,才会找到科学的解决方案。个人认为,推动我国商业健康保险融资平台建设是最好的“开源”渠道。

截至2016年,中国专科医院共计约4800家,中医和中西医结合医院约为1600家,而民营综合医院数量约为9830家。

据了解,我国商业医疗健康保险仅仅占比3%,美国的商业健康保险已经占到60%。我们认为,政府应该加大力度推动商业健康保险融资体系建设,而实现此目标的基本条件是建立与商业健康保险原理相匹配的医疗服务系统,政府完全有能力解决我国公立医院“结构性危机”,引导建立新型医疗价值服务体系,带动民营医院破解“结构性危机”。

2013年6月,BCG曾发布报告,将社会办综合医院分为私立和公立医院转制两种,并预测综合医院会在社会办医的中期阶段成为发展重点。

我国早期的互联网医疗企业,如丁香园、好大夫、百度医疗、挂号网等,提供的基本上是医疗信息服务。好大夫链接医生与患者咨询服务,丁香园为医生提供专业知识服务,百度为医院导流患者,挂号网为患者提供挂号服务。由于信息咨询服务缺乏盈利能力,几乎所有的互联网医疗企业都希望参与诊疗的刚需市场,由于缺乏清晰的市场战略以及落地路径,在痛苦的转型诊疗过程中发现,理想很丰满,现实很骨感。

对投入大、医保倚赖程度高的私立综合医院来说,囿于人才和患者流量,其与公立医院的竞争仍然且长期处在劣势。但BCG认为,随着政策的落实,医保定点资格将更容易获取,多点执业也能为私立综合医院创造品牌、吸引患者提供支持。

完成5轮融资的好大夫在线,经营时间超过10年,收录了47万名医生的信息,13万名医生进行了实名认证和注册。尽管一天可以完成20万次的医生和患者之间的互动,但是只有5%是付费的,其余95%是免费的。为了涉足诊疗业务,他们在银川建立智慧互联网医院。在“连接·赋能——好大夫在线2018战略发布会”上,创始人兼CEO王航宣布2018年的战略目标:聚焦基层——把专家碎片时间和业余时间,分出一部分给基层医生,真正帮助基层提升诊疗能力,让患者安心留在基层,为基层实现分级诊疗目标。

而对社会资本参与转制公立医院,向来争议很大。不少社会资本的实践也证明,即使不遭遇职工抵制、平顺解决了职工身份问题,转制公立医院资产评估、社会资本接盘后的二次融资以及决定了医院未来发展的自身软硬件,可能都存在问题。

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余年的丁香园,在201年获腾讯7000万美元战略投资,在为医生服务的同时,期望通过开设丁香诊所,打造医疗服务生态,致力于线上、线下的医疗模式互联。丁香园创始人李天天认为,我国诊所方面至少存在10万家的空缺,丁香诊所是丁香园ToC战略的重要组成部分,实现线上线下医疗资源对接。5年时间过去了,丁香诊所仍然只开了5家,ToC战略面临巨大挑战。丁香医生2018年战略发布:汇聚医者力量,锻造可信赖的医疗服务。

根据BCG在2013年发布的《投资中国医疗服务行业》报告显示,5年前的中国有近4000家非政府所有的公立医院。BCG大中华区医疗行业合伙人夏小燕透露,要在2018年完成改制的企业医院仍然数量庞大,这些医院基本归属于大的国企,例如煤矿或中化体系。

BAT中百度是唯一直接通过“百度推广,竞价排名”,参与到医疗业务活动中的,被“魏则西死亡事件”推到风口浪尖。一个时期,医疗类推广占其总收入的40%以上,大多数为莆田系民营医院。看到医疗类推广市场巨大商机,百度成立了“百度的医疗事业部”,提供O2O挂号、医生工具、买药导流和医学大数据等服务,目的是把百度巨大的医疗搜索流量做深一步,来实现“连接人与服务”的战略。在生存了764天之后,由于找不到百度医疗发展的商业模式,百度宣布裁撤医疗事业部。如今的百度,推出“华佗计划”,把医疗创新收缩到医学人工智能领域,专注于打造突破性底层医疗技术,其投资的公司如健康之路、趣医网和好大夫等在医疗服务应用层面去突破。

“很多大的医疗集团都在虎视眈眈地看着这块业务。”夏小燕表示,目前最大的困难是这些企业医院经营不善,亏损严重,管理制度传统落后。

经历了3轮融资号称全国最大的互联网医联体开放平台的微医,估值近200亿,正在做5亿美元的Pre-IPO融资,将在香港IPO。微医前身是创办于2010年上海的“挂号网”,为百姓提供预约挂号、院外候诊、诊间支付等便捷的就医服务,后改名为“微医”。目前,微医正在通过互联网和人工智能技术,帮助医院、医生、药企、险企等产业链主体实现云化与智能升级,为用户提供预约挂号、在线咨询、远程会诊、电子处方、慢病管理、健康消费、全科专科诊疗等线上线下结合的健康医疗服务。如果微医实现IPO,将会产生巨大的引领作用,推动互联网医疗企业在医疗行业的融合发展,继而推动医疗行业的变革。

吴淳告诉记者,还有一部分企业主或者股东不肯放弃企业医院。此外,需要转制的医院通常属于资源能源企业,这些企业所在地区人口结构已经开始变化,青壮年外出务工,空心化严重,患者支付能力变化,无法留住医生,医疗技术更新也无法跟上三级医院。

我国移动医疗和发达国家相比,没有可比性。一是在服务贸易中,医疗服务贸易是最难的,这也是中国到目前仍然缺乏国外医疗机构在我国落地的根本原因。其次,就是底层医疗服务结构完全不同。我曾提出:“医疗是水,移动是舟;水能载舟,亦能覆舟。”因为我国正在颠覆性医改中,如水的医疗行业,在改革中波涛汹涌,作为移动医疗的舟,随时都有覆舟的可能。相对来说,国外的医疗行业,尽管也在进行医改,但基本框架已经成型,水面相对平稳,移动医疗行业发展很健康。所以说,在中国做移动医疗的企业非常了不起,因为他们需要在惊涛骇浪中行舟!

“这些要转制的综合医院,无论从规模、技能还是患者来源,都要和公立医院错位竞争。”吴淳建议转制医院向专科和辅助性服务转型,求生存,就不能和公立综合医院“硬碰硬”。

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